重慶市長壽區區醫療保障局行政規范性文件

重慶市長壽區醫療保障局

 重慶市長壽區財政局

關于印發《長壽區長期護理保險制度試點工作實施方案》的通知

長醫保發〔2022〕1號

各相關部門：

《長壽區長期護理保險制度試點工作實施方案》已經區政府同意，現印發你們，請遵照執行并做好宣傳。

長壽區長期護理保險制度試點工作

實施方案

為深入推進我區長期護理保險制度試點工作，著重解決我區重度失能人員長期護理保障問題，根據《重慶市醫保局 重慶市財政局關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫保發〔2021〕63號）及市相關配套文件精神，結合我區實際，制定本實施方案。

一、總體目標

按照全市統一安排，探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參?；I資、待遇保障、基金管理、經辦服務等制度框架，提升長期護理保險服務質量和保障水平，促進長期護理服務產業持續穩健發展，力爭在“十四五”期間，基本建立起適應我區經濟發展水平、老齡化發展趨勢、公平可持續的多層次長期護理保險制度。

二、基本原則

（一）堅持以人為本，服務民生。重點解決重度失能人員長期護理保障問題。

（二）堅持獨立運行，統籌推進。建立獨立險種，獨立設計制度體系，全市統籌推進。

（三）堅持保障基本，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。

（四）堅持統一管理，分級負責。遵循權利義務對等，合理劃分籌資責任和管理責任。

（五）堅持機制創新，合理確定保障水平。引入社會力量參與經辦服務，提升保障效能和管理水平。

三、組織領導與分工

（一）強化組織

建立長壽區長期護理保險試點工作聯席會議制度，區政府辦分管領導為主召集人，區醫保局、區財政局主要負責人為副召集人，區信訪辦、區民政局、區衛生健康委、區人力社保局分管負責人為成員，定期召開會議，協商解決長期護理保險試點工作開展中的問題。

（二）明確職責

區醫保局：負責本轄區內長期護理保險基金籌集、費用支出等環節的監督管理；負責建立舉報投訴、信息披露、內部控制等風險管理制度，有效防范欺詐行為，確?；鸢踩行?；負責對市醫保局確定的委托承辦機構開展協議管理；負責按規定選定失能評估機構和長護護理機構并開展協議管理；承擔長期護理保險經辦管理工作。

區財政局：負責長期護理保險基金收支、管理實施監督，明確長期護理保險基金的財務列支和會計核算辦法。區信訪辦：統籌做好長期護理保險制度試點工作中可能出現的各類突發事件應急處置和信訪維穩工作。

區民政局：協助推薦養老服務機構參與長期護理險服務，并對開展長期護理服務的養老機構做好行業管理，規范和監督養老機構行為。

區衛生健康委：協助推薦醫療機構參與長期護理險服務、推薦失能評估專家，配合監督失能評定專家服務行為。

區人力社保局：負責工傷人員的信息共享。

四、具體政策

（一）參保范圍。將我區職工參保人員納入長期護理保險參保范圍，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。我區參保人在參加職工醫保時，應同時參加長期護理保險。

（二）基金籌集。長期護理保險實行參保人員終身繳費制，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人同比例分擔；以個人身份參加職工醫保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。具體籌資標準和方式如下：

1. 職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫保繳費基數為基數，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫?；鹬袆潛?，不增加單位負擔；個人繳費部分按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

2. 個人身份參保。以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫保一檔的，由個人在按年繳納醫保費時同步一次性繳納；參加職工醫保二檔的，每月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

3. 正常享受職工醫保退休待遇人員參保。正常享受職工醫保退休待遇人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫?；鸪袚?.1%，按月從醫?；鹬袆潛?；個人承擔0.1%，享受以個人身份參加職工醫保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

經市醫保局公布，個人身份參保人員和正常享受職工醫保退休待遇人員2022年繳費標準為122元/年·人。

（三）待遇享受

1. 享受條件。長期護理保險參保人員達到失能評估標準且職工醫保累計繳費滿15年（含視同繳費年限）的，從評估結論下達的次月起開始享受待遇；長期護理保險參保人員達到失能評估標準但職工醫保累計繳費未滿15年（含視同繳費年限）的，需按不足年限補繳長期護理保險費，從補足長期護理保險費（按評估結論作出時當年以個人身份參加職工醫保參保人員的長期護理保險繳費標準乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。

未按規定連續繳納長期護理保險費（含因醫保繳費中斷無法劃轉醫?；鸩糠趾蛡€人應繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間待遇按規定標準補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。

經治療康復后不再達到失能評估標準的，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。

2. 享受方式。長期護理保險參保人員經評估符合待遇享受條件的，可根據其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務方式：

（1）居家個人護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的個體服務人員，在委托承辦機構的管理和指導下，提供符合政策規定的護理服務。

（2）居家上門護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的長期護理機構上門提供符合政策規定的護理服務。

（3）機構集中護理。長期護理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監護人指定的長期護理機構，由長期護理機構集中提供符合政策規定的護理服務。

3. 享受標準。居家個人護理的長期護理保險護理費用標準為40元/日·人；機構集中護理、居家上門護理的長期護理保險護理費用標準為50元/日·人。護理服務內容按《重慶市醫保局辦公室關于印發重慶市長期護理保險服務項目和標準暫行辦法的通知》（渝醫保辦〔2021〕53號）規定執行。

（四）資金支付。長期護理保險運行過程中發生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本和工作績效）以及法律法規規定的其他費用等，納入長期護理保險基金支付范圍。享受長期護理保險待遇人員在醫療機構住院治療期間符合規定的相關費用，按居家個人護理待遇標準納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險、依法由第三方承擔的等應由已有社會保障制度和國家法律規定支付的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。

（五）基金管理。長期護理保險基金參照社會保險基金管理制度實行市級統籌、分級管理、單獨核算、?？顚Ｓ?，基金收支運行接受財政、審計和社會的監督，并參照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》有關規定核算。

五、管理服務

 長期護理保險將部分經辦業務委托給第三方機構承辦，委托承辦機構具體招標確定工作由市醫保局會同市財政局組織實施。委托承辦機構承辦內容：長期護理保險政策及經辦宣傳與咨詢、配合醫保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務方式確定與實名制管理、長期護理服務質量的監督與管理、與失能評估機構及長期護理機構或個體服務人員等的相關費用審核結算與支付、協助醫保部門做好相關檔案歸集和管理、對居家個人護理個體服務人員的規范化培訓、協助醫保部門管理長期護理機構等。委托服務內容由區醫保局與委托承辦機構簽訂合同時具體明確。失能評估及護理服務按照《重慶市醫保局辦公室重慶市民政局辦公室關于印發重慶市長期護理保險失能評估管理暫行辦法的通知》（渝醫保辦〔2021〕52號）和《重慶市長期護理保險服務機構醫療保障定點管理暫行辦法》（渝醫保發〔2021〕36號）執行。

六、工作步驟

（一）組織籌備（2021年12月31日前）

一是擬定長壽區長期護理保險制度試點工作實施方案，開展長壽區長期護理保險制度試點工作風險評估，制定長期護理保險制度試點工作緊急處置預案；二是由區民政局、區衛健委協助推薦護理機構、失能評估專家；三是由區醫保局在行政服務大廳設置接件窗口，做好相關接件準備，結合職工醫保參保開展好長期護理保險政策宣傳咨詢。

（二）全面啟動（2022年1月1日—2022年2月28日）

一是區醫保局按照全市統一部署，積極穩妥開展長期護理保險參?；I資工作；二是市醫保局確定委托承辦機構前，在行政服務中心長期護理險接件窗口做好咨詢工作，并按規定做好參保人員的失能評估申請受理工作。三是委托承辦機構確定后，區醫保局按照《重慶市長期護理保險失能評估管理暫行辦法》（渝醫保發〔2021〕52號）確定失能評估機構、《重慶市長期護理保險服務機構醫療保障定點管理暫行辦法》（渝醫保發〔2021〕36號）確定長期護理保險協議護理服務機構，并做好協議監管。失能評估機構迅速開展評估等相關工作。

（三）常態化運行（2022年3月1日—長期）

長期護理保險參保人員經評估符合待遇享受條件的，根據其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇居家個人護理、居家上門服務、機構集中護理三種服務方式，享受長期護理保險待遇。長期護理保險參保、評估、待遇享受、經辦等各環節規范化、常態化。

（四）評估總結階段（2022年7月）

區醫保局對長期護理保險工作進行階段性評估總結，根據工作評估情況，對工作制度、模式等進行合理化調整。

七、工作要求

（一）重點關注風險摸排。確保“民生實事 好事辦好”，要深入研究政策、緊扣關鍵點，要會同有關部門結合我區實際進行風險摸底排查，梳理潛在風險環節，形成風險閉環管控。

（二）確保安全平穩運行。要嚴格按照有關要求，落實長期護理險的評定、復審機制，加強對基金運行監測，確保長期護理保險基金安全可持續。各相關部門要按照職責加強長期護理保險行業監管，并暢通舉報投訴渠道。

（三）加大護理市場扶持。大力發展社會化護理服務市場，支持社會資本創辦各類養老護理機構，鼓勵社區居家護理，支持社區居家養老護理機構建設，提高社區護理服務能力；鼓勵具備條件的衛生院校、職業培訓機構培養職業護理服務專業人員，提高護理服務質量。

（四）強化協作工作機制。充分發揮聯席會議制度作用。加強與區衛生健康委、區民政局等部門信息溝通，建立定期會議制度、信息專報制度、試點工作聯絡員制度，按季度向市醫保局報送試點工作進度和試點情況。各街鎮、相關部門要加強長期護理險宣傳引導，充分調動廣大人民群眾的積極性和主動性，凝聚社會共識，為試點順利推進構建良好的輿論氛圍。